Interazioni farmaco-farmaco e farmaco-alimenti
Nella pratica clinica quotidiana è evenienza frequente il trovarsi di fronte a persone che, pur assumendo già farmaci, abbiano la necessità di ulteriori terapie per l’insorgenza di nuove patologie.
La politerapia, ancor di più se coniugata con l’età avanzata del paziente, costituisce un elemento facilitante la prescrizione inappropriata e potenzialmente pericolosa.
La popolazione di età > 65 anni è spesso affetta da multimorbilità, con una prevalenza stimata intorno al 40-60% degli anziani ultrasessantacinquenni e di circa l’80% nei soggetti ultraottantenni, percentuali che ben quantificano i soggetti a rischio di interazioni farmacologiche.
Le possibilità di prescrizioni inappropriate in questi pazienti sono molteplici: porteremo qui solo alcuni esempi che sono ritenuti di fondamentale interesse perché più frequenti o in grado di produrre danni seri alla salute. Esse trovano la loro etiologia nell’interazione, farmacocinetica o farmacodinamica, tra i diversi farmaci assunti e sebbene le cartelle cliniche elettroniche siano fornite di sistemi di alert per il prescrittore, non sempre è possibile discriminarli per livelli di gravità o, in alcune circostanze (es. interazioni farmaco-cibo), è costretto ad assegnare farmaci senza avere a disposizione il software adeguato.
Una delle sostanze più comunemente riscontrate pericolose, se somministrate con altri farmaci, è l’Erba di san Giovanni, altrimenti nota come iperico. L’iperico è un induttore enzimatico del citocromo P450 3A4 e 3A5. Ciò può comportare ad esempio un pericolo di rigetto per un accelerato metabolismo della ciclosporina nei soggetti trapiantati, gravidanze indesiderate in donne che assumono la pillola contraccettiva, la riduzione di attività di alcuni antiretrovirali (indinavir, nevirapina)e di alcuni antineoplastici (irinotecan, imatinib) e l’induzione di una sindrome serotoninergica (modifica dello stato mentale, iperattività neuromusculare ed autonomica) in assuntori di SSRI: non ricordare queste interazioni e/o non informarsi presso il paziente se assume l’iperico, che si può acquistare liberamente in farmacia e persino nelle erboristerie, può essere anche pericoloso per la vita del paziente.
La sindrome serotoninergica può essere provocata anche dalla contemporanea somministrazione di SSRI o di inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI) con sostanze come tramadolo, trazodone, dextrometorfano, or linezolid per iperattivazione sia dei recettori 5HT-1A e 5HT-2A postsinaptici centrali e periferici. Esiste un rischio teorico di sindrome serotoninergica anche prescrivendo un triptano per l’emicrania in un paziente che assuma SSRI e SNRI.
Altri farmaci di uso assai comune come le Statine non sfuggono ai problemi di interazioni pericolose. La concentrazione ematica di alcune statine aumenta pericolosamente con l’uso contemporaneo di inibitori del CYP3A4, e quindi riduzione del loro metabolismo ed aumento delle concentrazioni plasmatiche: tra questi inibitori vi sono fibrati ( soprattutto gemfibrozil), antifungini azolici, amiodarone, macrolidi (specialmente eritromicina e claritromicina, ma non azitromicina), inibitori delle proteasi (ritonavir), e calcio-antagonisti (soprattutto verapamil e diltiazem); sono maggiormente a rischio di interazione simvastatina e lovastatina, meno a rischio pravastatina e rosuvastatina ed anche l’atorvastatina può essere interessata. Particolare attenzione va posta per l’elevata probabilità di co-somministrazioni di questi farmaci nei pazienti cronici: quando non sia possibile fare altrimenti,un limite a queste situazioni può essere posto evitando la contemporaneità di somministrazione, ad esempio distanziando i farmaci di 12 ore, spostando così il picco di concentrazione ematica di ciascuno dei potenziali interagenti.
Claritromicina e Calcio Antagonisti possono avere relazioni pericolose anche tra di loro: la somministrazione contemporanea di claritromicina, con nifedipina o felodipina o amlodipina può provocare ipotensione ed insufficienza renale acuta per inibizione, indotta dalla claritromicina, del metabolismo dei calcioantagonisti attraverso il CYP3A4:anche gli altri macrolidi possono inibire il CYP3A4, tranne l’azitromicina. Il comportamento inibitorio del citocromo da parte della claritromicina coinvolge anche alcune sulfaniluree come glipizide e gliburide con conseguenti possibili crisi ipoglicemiche, le statine, citate già sopra, la colchicina :c’è chi ha descritto per la claritromicina decine di interazioni farmacologiche per cui è opportuno sempre consultare il RCP prima di usarla.
Un altro farmaco da usare con prudenza è il Trimethoprim/sulfamethoxazolo quando è associato a ACE-inibitori o ARB: esso può comportarsi come l’amiloride, risparmiare potassio ed indurre iperkaliemie che possono minacciare la vita.
Un prodotto molto usato, anche come automedicazione, ma a cui prestare attenzione, è il paracetamolo: se somministrato a pazienti in trattamento con warfarin è necessario tenere presente che l’ uso regolare di paracetamolo per più di 3-5 giorni in pazienti già trattati con warfarin comporta un allungamento del tempo di protrombina: l’uso per automedicazione di questa sostanza può spiegare un aumento altrimenti inspiegabile dell’INR; il prednisone non a breve termine si comporta come il paracetamolo e di ciò occorre tenere conto nei controlli del tempo di protrombina.
In alcune circostanze deve essere valutato l’impiego dei FANS, comunemente usati contro il dolore e anche disponibili come farmaci da banco. E’ noto che i FANS aumentano la pressione arteriosa per aumento del tono della muscolatura liscia e la ritenzione di liquidi associati alla riduzione della sintesi delle prostaglandine dovuta al blocco delle 2 cicloossigenasi (COX)-1 e COX-2 . I FANS maggiormente determinanti sono indometacina, piroxicam, e naproxene, meno coinvolti ibuprofene, rofecoxib, e celecoxib; l’aspirina non aumenta la pressione arteriosa. I FANS, quando assunti con ACEi e ARB, ne diminuiscono l’effetto, possono contrarre la diuresi e persino provocare un’insufficienza renale acuta con un meccanismo sempre mediato dal blocco della sintesi delle prostaglandine: occorre ricordarsene quando la risposta ad una terapia ipotensiva risulta insufficiente e prima di prescrivere un FANS ai pazienti ipertesi in trattamento con ACEi e ARB.
Anche nei soggetti ipotiroidei trattati con tiroxina occorre ponderare bene la necessità di aggiungere altri farmaci: PPI, statine, ferro, calcio, magnesio, raloxifene, e estrogeni riducono l’assorbimento della tiroxina e la loro introduzione contemporanea alla tiroxina può determinare una perdita del compenso dell’ipotiroidismo: in caso di loro aggiunta al trattamento occorre verificare i livelli ormonali. In caso di necessità, nei soggetti trattati con tiroxina, si possono usare gli antiacidi, ma lasciando trascorrere almeno 4 ore dall’assunzione della tiroxina, a causa dell’effetto legante di calcio e magnesio contenuti negli antiacidi.
Infine l’uso del succo di pompelmo, che inibisce il CYP3A4 riducendo il metabolismo ed aumentando la biodisponibilità e la concentrazione plasmatica di farmaci che vengono metabolizzati da questo enzima: felodipina, amiodarone, simvastatina e lovastatina, e atorvastatina in un certo grado, (ma non la pravastatina), ciclosporina, amlodipina, e nifedipina, determinando la comparsa di reazioni avverse (ipotensione, danno epatico e/o muscolare, rigetto di trapianto, a seconda dei farmaci) legate ad un loro eccesso di disponibilità nell’organismo.
Il mondo delle interazioni farmaco-farmaco e farmaco-alimenti è molto ampio, ma si ritiene che gli esempi sopra riportati per gravità e frequenza rappresentino il maggior interesse clinico, evidenziando la possibilità di ricordo mnemonico di quelle categorie di farmaci che necessitano comunque di una precisa raccolta anamnestica per un’attenta prescrizione. Ulteriori estensioni e dettagli possono essere reperite con la lettura dei criteri di Beers.
Fonte – http://www.univadis.it/editoriali-normativa/68/Interazioni-farmaco-farmaco-e-farmaco-alimenti
